指導(dǎo)：湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科? 楊佳錦老師
審校：湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科? 唐愛(ài)國(guó)教授
去之前我還在猶豫，會(huì)不會(huì)因?yàn)閮杉裔t(yī)院條件差異巨大，到時(shí)在大醫(yī)院學(xué)的東西回去后沒(méi)法用豈不是尷尬了。不過(guò)現(xiàn)在，這種猶豫打消了，因?yàn)樵谀抢飳W(xué)的不僅是新儀器和項(xiàng)目的操作，更重要的是學(xué)習(xí)那里的做事方法和對(duì)問(wèn)題的思考方式。
在門(mén)診學(xué)習(xí)期間，我切身體會(huì)到了湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科濃烈地學(xué)習(xí)氛圍和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ黠L(fēng)格。組內(nèi)每周都有數(shù)次實(shí)習(xí)生小培訓(xùn)，主要內(nèi)容是日常工作中的質(zhì)控，工作流程，原理和儀器操作等。
除此之外，還有楊佳錦老師不定期的臨床案例教學(xué)，這些案例都是在平時(shí)工作中新發(fā)現(xiàn)的，基本都在發(fā)現(xiàn)后第二天就會(huì)講給我們聽(tīng)。這些新鮮出爐的臨床案例，讓我體會(huì)到了原來(lái)在日常工作真是充滿了學(xué)問(wèn)，如果沒(méi)有縝密的心思和清晰的思路，稍有不慎就會(huì)漏掉不少有價(jià)值的“東西”。
不禁感慨報(bào)告審核工作真是一門(mén)藝術(shù)，也為楊老師深厚的專(zhuān)業(yè)功底和敬業(yè)精神點(diǎn)贊。此外，為了方便我們更好的理解和加深印象，楊老師一般都會(huì)將內(nèi)容及時(shí)整理成文發(fā)在檢驗(yàn)類(lèi)微信公眾號(hào)上以便隨時(shí)閱讀。下面就讓我用切身體會(huì)來(lái)匯報(bào)一次楊老師獨(dú)特的檢驗(yàn)科內(nèi)“教學(xué)查房”過(guò)程吧。
9月1號(hào)星期六，小伙伴們都準(zhǔn)時(shí)到崗，三個(gè)菜鳥(niǎo)（ps：兩個(gè)實(shí)習(xí)生和一個(gè)進(jìn)修生）分工合作，臨床工作任務(wù)完成的還算順利。見(jiàn)我們閑了下來(lái)，楊老師又露出了一絲詭異的笑容，然后把我們大家伙都叫過(guò)來(lái)，看樣子是又到了“為難”我們的時(shí)候了！楊老師說(shuō)昨天在審核血常規(guī)報(bào)告時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者兩次檢驗(yàn)結(jié)果血紅蛋白和血小板差別很大（圖1），觸犯了血常規(guī)復(fù)檢Delta值超限這一規(guī)則。問(wèn)我們可能是什么原因。
圖1 患者8.16及8.31日門(mén)診血常規(guī)結(jié)果
對(duì)于這個(gè)謎一樣的結(jié)果，我們幾個(gè)始終一籌莫展，不知道該如何分析。難道是抽錯(cuò)血？標(biāo)本檢測(cè)錯(cuò)誤？還是別有隱情？見(jiàn)我們一聲不吭，楊老師調(diào)出了該患者的血常規(guī)歷次結(jié)果變化趨勢(shì)圖（圖2），不難發(fā)現(xiàn)該患者從8月16日開(kāi)始，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)的變化呈截然相反的趨勢(shì)。因此可以初步排除是標(biāo)本采集和檢測(cè)問(wèn)題等偶然誤差導(dǎo)致的前后巨大差異，而更像是一種病程變化的趨勢(shì)。是持續(xù)失血嗎？如果是這樣，血小板不應(yīng)該出現(xiàn)逐漸升高至正常的情況。是真性紅細(xì)胞增多癥治療后？也不像，真紅作為一種骨髓增生性疾病，其血小板往往不低。那到底是什么原因呢？這時(shí)楊老師將鼠標(biāo)移到了另外一項(xiàng)結(jié)果上，流行性出血熱抗體IgM陽(yáng)性。“流行性出血熱”，一個(gè)讓我即熟悉又陌生疾病。熟悉是因?yàn)橐郧霸诩部刂行墓ぷ鲿r(shí)接觸過(guò)該疾病，陌生是因?yàn)槲覐臎](méi)認(rèn)真仔細(xì)的去了解過(guò)它，對(duì)它的發(fā)生發(fā)展和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)缺乏清晰的認(rèn)識(shí)。難道真的是跟它有關(guān)？見(jiàn)我們一臉茫然，楊老師告訴我們要弄清實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的變化原因就必須了解患者到底經(jīng)歷了什么。
圖2 患者歷次HGB與PLT變化趨勢(shì)
流行性出血熱又稱(chēng)腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS），是由漢坦病毒引起的，以嚙齒類(lèi)動(dòng)物為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。其發(fā)病機(jī)制為感染引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血管通透性增加和出血，從而發(fā)生相應(yīng)的病理反應(yīng)。在潛伏期過(guò)后，典型臨床表現(xiàn)可分為發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿及恢復(fù)共五期經(jīng)過(guò)。輕型或早期及時(shí)治療的患者可無(wú)低血壓休克和明顯出血或腎臟損害，甚至無(wú)少尿期，即所謂越期，五期經(jīng)過(guò)不明顯。少數(shù)患者可有發(fā)熱、低血壓休克和少尿三期重疊，此類(lèi)患者往往病情危重，病死率高。即使存在越期現(xiàn)象，但一般都有多尿期，這也往往是與其它相似疾病鑒別的重要一點(diǎn)。
了解了HFRS的基本情況后，楊老師還告訴我們?cè)摶颊卟粌H是一例HFRS，而且癥狀十分典型，是一個(gè)非常值得學(xué)習(xí)的案例。下面我將跟隨楊老師的講解，逐漸為大家呈現(xiàn)該患者的整個(gè)就診過(guò)程，揭秘患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與病情變化的關(guān)系。
低血壓休克期及少尿期
患者為37歲男性，自訴5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高溫為39.6℃，伴咽喉痛、咳嗽咳痰，為白色粘痰，自服布洛芬后體溫可降至38℃，但仍反復(fù)，遂于8月13日至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷考慮“急性扁桃體炎”，予頭孢呋辛抗感染、利巴韋林抗病毒、布洛芬降溫等對(duì)癥治療，癥狀無(wú)明顯緩解。遂于8月15日轉(zhuǎn)入瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院，1天前，患者出現(xiàn)尿量減少，尿量少于400ml/天，伴大量腹瀉，為黃色水樣稀便，伴頭暈頭痛、全身酸痛、惡心嘔吐、胸悶氣促，當(dāng)?shù)赝晟葡嚓P(guān)檢查，示“血小板低、蛋白尿、腎功能受損”，考慮“腎綜合征出血熱可能性大”，患者要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，因患者病情危重，遂于16日轉(zhuǎn)入湘雅二醫(yī)院急診ICU進(jìn)行治療。
?入院體查：體溫：37.1℃，脈搏：98次/分，呼吸：36次/分，血壓：114/81mmHg。部分陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：WBC25.01×109/L，N55.6%，RBC5.88×1012/L，HGB178g/L，PLT37×109/L；尿常規(guī)：肝功能：ALT 93.7IU/L，AST182.7IU/L，ALB29.4g/l；腎功能：Urea13.57mmol/L，Cr 310.3umol/L；尿常規(guī)：隱血+++，尿蛋白5.0g/L+++；流行性出血熱抗體：IgG陰性（-），IgM陽(yáng)性（+）。
?病情解讀：青年男性以發(fā)熱起病，予以抗感染和降溫治療后體溫出現(xiàn)下降，但病情反而出現(xiàn)加重，表現(xiàn)出血壓降低和尿量減少，表明患者已進(jìn)入了低血壓休克期和少尿期。之前說(shuō)過(guò)HFRS可有越期現(xiàn)象，這兩期可發(fā)生重疊，尤其是腎損傷（尿少和肌酐逐漸升高，最高達(dá)482umol/L），是由血壓降低導(dǎo)致腎灌注不足所致。而這種發(fā)熱期過(guò)后不僅癥狀沒(méi)有緩解，反而出現(xiàn)低血壓休克和腎損傷的表現(xiàn)即所謂的“二反常”，不同于一般的感冒發(fā)燒。此期主要表現(xiàn)為急性腎衰竭，需警惕高血容量綜合征、出血和電解質(zhì)紊亂等。值得注意的是，像布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚及安乃近等退熱藥物有發(fā)汗作用，可進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量，誘發(fā)或加重休克，應(yīng)慎用。因此早期識(shí)別及診斷HFRS，對(duì)避免錯(cuò)誤治療，提高患者生存率至關(guān)重要。
雖然流行出血熱是病毒感染，但早期血象白細(xì)胞總數(shù)升高，且以中性粒升高為主。但在17日時(shí)，患者血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高至30.37×109/L，卻出現(xiàn)淋巴與中性粒倒置情況，淋巴比例達(dá)到50%，其中反應(yīng)性淋巴比例達(dá)32%，且高淋巴狀態(tài)一直持續(xù)到19日。由于伴有出血因此血小板被消耗而出現(xiàn)降低，一般在少尿期達(dá)到最低，之后逐漸升高。上述血常規(guī)表現(xiàn)即為HFRS典型的“白高板低異淋高”現(xiàn)象。造成低血壓的原因是由血管通透性增加，血漿滲出至組織液，進(jìn)而出現(xiàn)血容量下降所致。也正是由于這種血漿的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血液出現(xiàn)濃縮，表現(xiàn)出血紅蛋白異常升高。隨著病情恢復(fù)，血容量恢復(fù)使血液濃縮情況得到改善，加上出血丟失，使血紅蛋白出現(xiàn)下降，這也就是之前的兩次血常規(guī)中血紅蛋白結(jié)果差異巨大的原因。
當(dāng)在發(fā)熱時(shí)觀察到上述“二反常”和“白高板低”現(xiàn)象時(shí)應(yīng)懷疑HFRS的可能，此時(shí)血清學(xué)抗體檢測(cè)是一項(xiàng)重要的輔助檢查。檢測(cè)方法主要有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、膠體金免疫層析試驗(yàn)和間接免疫熒光試驗(yàn)（IFA）等。ELISA法具有良好的敏感性、特異性和重復(fù)性，不同廠家的檢測(cè)試劑敏感性、特異性略有不同，是有條件的單位首選檢測(cè)方法。膠體金免疫層析試驗(yàn)又稱(chēng)免疫膠體金實(shí)驗(yàn)，其敏感性和特異性通常弱于ELISA法，但具有快速，簡(jiǎn)單，無(wú)須特殊設(shè)備的特點(diǎn)，適合基層單位開(kāi)展快速檢測(cè)。免疫熒光技術(shù)有多種方法，具有可靠、特異性和最感性高的特點(diǎn)，但需要一定的設(shè)備條件，標(biāo)本染色后需立即觀察，且檢驗(yàn)及報(bào)告人員需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練，應(yīng)用受到一定限制。
早期患者特異性IgM抗體陽(yáng)性，或雙份血清（發(fā)病4天以?xún)?nèi)和間隔1周以上）特異性IgG抗體4倍以上增高，可以確診為現(xiàn)癥或近期感染。少數(shù)患者第2病日IgM抗體檢測(cè)即可呈陽(yáng)性，但大部分患者此時(shí)IgM仍為陰性。特異性抗體檢測(cè)通常應(yīng)在第3病日后進(jìn)行，檢測(cè)陰性時(shí)不能排除HFRS診斷，檢測(cè)陰性的疑診病例可每日或隔日重復(fù)檢測(cè)。隨著病程進(jìn)展，IgM檢出率明顯增加，4-6日陽(yáng)性率超過(guò)90%，第7病日接近100%。部分臨床病例癥狀不典型，但特異性IgM抗體陽(yáng)性；也有部分病例臨床表現(xiàn)符合HFRS，但特異性IgM陰性。對(duì)于此類(lèi)患者病原學(xué)檢查（核酸測(cè)定）可作為血清學(xué)檢查的補(bǔ)充。
多尿期
20日查房，患者現(xiàn)病情較穩(wěn)定，從ICU轉(zhuǎn)入普通病房，患者自訴無(wú)特殊不適，神志清楚，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)腹痛，偶有腹瀉，尿量增多，2680ml/24h，無(wú)尿急尿痛。查體：體溫：36.6℃，血壓：133/88mmHg，脈搏： 62次/分，呼吸頻率：20次/分。檢查結(jié)果：肌酐293.2umol/L，尿酸687. 5umol/L，鉀4.23mmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.55×109/L，血紅蛋白137g/L，血小板計(jì)數(shù)159×109/L。通過(guò)一周的監(jiān)測(cè)，患者狀態(tài)平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)紊亂情況，雖仍處于多尿期但可以予以出院，囑其定期復(fù)查直至腎功能完全恢復(fù)。
?病情解讀：患者已度過(guò)少尿期，進(jìn)入多尿期，持續(xù)約1-2周，這也是流行出血熱基本上都會(huì)出現(xiàn)的階段。此時(shí)患者腎功能及各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)，尿毒癥及其相關(guān)并發(fā)癥逐漸減輕。但需注意如果大量排尿而未及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)時(shí)易發(fā)生脫水，低血鈉和低血鉀，甚至發(fā)生失水性休克。患者31日來(lái)門(mén)診復(fù)查，肌酐及尿常規(guī)結(jié)果已恢復(fù)正常，且尿量也趨于下降，表明患者進(jìn)入恢復(fù)期。
結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢查，特異性抗體IgM陽(yáng)性可確診HFRS。如患者無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，僅特異性抗體IgM陽(yáng)性不能診斷HFRS。
診斷的難點(diǎn)往往在發(fā)熱期及低血壓期，因?yàn)橐坏┻M(jìn)入少尿期或多尿期后，常可問(wèn)及明顯的分期發(fā)病過(guò)程，且易于檢出特異性抗體。發(fā)病初期應(yīng)與其他發(fā)熱疾病，如上呼吸道感染、流行性感冒、發(fā)熱伴血小板減少綜合征、流行性腦脊髓膜炎、流行性斑疹傷寒、傷寒、鉤端螺旋體病及敗血癥等及伴發(fā)低血壓休克的疾病如急性中毒性痢疾和休克性肺炎，某些腎臟疾病進(jìn)行鑒別。出血傾向嚴(yán)重者應(yīng)與急性白血病、血小板減少性紫癜等進(jìn)行鑒別。腎損傷為主的出血熱還應(yīng)與腎臟疾病如原發(fā)性急性腎小球腎炎，急性腎盂腎炎及腎病等相鑒別。
通過(guò)這次經(jīng)歷，讓我深刻認(rèn)識(shí)到了臨床檢驗(yàn)人員的應(yīng)該主動(dòng)學(xué)習(xí)臨床相關(guān)知識(shí)，只有這樣才能做到審核檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)心中有數(shù)，甚至通過(guò)檢驗(yàn)報(bào)告逆向推導(dǎo)患者的病情為臨床提供診療線索。如楊老師在《這個(gè)隱血不簡(jiǎn)單》中，居然能根據(jù)一條尿隱血假陽(yáng)性的線索逆向反推出患者可能是原發(fā)性醛固酮增多癥。如果下一次我碰到與本例16日相似血常規(guī)時(shí)，是否也能想到HFRS并及時(shí)告知臨床呢？從檢驗(yàn)和臨床的不同的角度出發(fā)去看待疾病，有助于全面把握患者的病情，避免漏診和誤診。這就像小時(shí)候聽(tīng)的“達(dá)芬奇畫(huà)蛋”故事中的道理一樣：同一個(gè)蛋，從不同的角度看，它的形態(tài)也不一樣。通過(guò)不同角度的觀察，就能發(fā)現(xiàn)事物之間的微小的差別，就能鍛煉你的觀察力和對(duì)事物本質(zhì)的理解能力，最后在分析問(wèn)題時(shí)達(dá)到得心應(yīng)手的地步。
該文章從實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作中的血常規(guī)結(jié)果分析入手，結(jié)合血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則的應(yīng)用，提出問(wèn)題；緊接著綜合分析實(shí)驗(yàn)室檢查的其他結(jié)果，形成對(duì)病人病情的基本猜測(cè)；再查閱病人病歷資料，反向驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果；思路清晰嚴(yán)謹(jǐn)，分析完整有據(jù)；更可貴的是，能在病情分析過(guò)程中，綜合病情發(fā)展的不同時(shí)期的變化特點(diǎn)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的方法學(xué)特點(diǎn)，給予臨床檢測(cè)方法選擇的提示和建議，使臨床醫(yī)生能夠更好地理解和合理應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，是一篇值得學(xué)習(xí)的進(jìn)修實(shí)習(xí)日志。
本文章通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)綜合分析，進(jìn)而全面學(xué)習(xí)和掌握了流行性出血熱整個(gè)疾病的進(jìn)程和臨床特點(diǎn)，表現(xiàn)出了較好的臨床基礎(chǔ)和扎實(shí)的實(shí)驗(yàn)室技能，為實(shí)驗(yàn)室與臨床交流提供了一個(gè)實(shí)用、全面的新思路；同時(shí)，也為實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)和進(jìn)修學(xué)員的學(xué)習(xí)和教學(xué)提供了一個(gè)好范例。
【參考文獻(xiàn)】
陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院.《腎綜合征出血熱診療陜西省專(zhuān)家共識(shí)》.2018年03月.
指導(dǎo)：湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科? 楊佳錦老師
審校：湖南省中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科? 唐愛(ài)國(guó)教授
去之前我還在猶豫，會(huì)不會(huì)因?yàn)閮杉裔t(yī)院條件差異巨大，到時(shí)在大醫(yī)院學(xué)的東西回去后沒(méi)法用豈不是尷尬了。不過(guò)現(xiàn)在，這種猶豫打消了，因?yàn)樵谀抢飳W(xué)的不僅是新儀器和項(xiàng)目的操作，更重要的是學(xué)習(xí)那里的做事方法和對(duì)問(wèn)題的思考方式。
在門(mén)診學(xué)習(xí)期間，我切身體會(huì)到了湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科濃烈地學(xué)習(xí)氛圍和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ黠L(fēng)格。組內(nèi)每周都有數(shù)次實(shí)習(xí)生小培訓(xùn)，主要內(nèi)容是日常工作中的質(zhì)控，工作流程，原理和儀器操作等。
除此之外，還有楊佳錦老師不定期的臨床案例教學(xué)，這些案例都是在平時(shí)工作中新發(fā)現(xiàn)的，基本都在發(fā)現(xiàn)后第二天就會(huì)講給我們聽(tīng)。這些新鮮出爐的臨床案例，讓我體會(huì)到了原來(lái)在日常工作真是充滿了學(xué)問(wèn)，如果沒(méi)有縝密的心思和清晰的思路，稍有不慎就會(huì)漏掉不少有價(jià)值的“東西”。
不禁感慨報(bào)告審核工作真是一門(mén)藝術(shù)，也為楊老師深厚的專(zhuān)業(yè)功底和敬業(yè)精神點(diǎn)贊。此外，為了方便我們更好的理解和加深印象，楊老師一般都會(huì)將內(nèi)容及時(shí)整理成文發(fā)在檢驗(yàn)類(lèi)微信公眾號(hào)上以便隨時(shí)閱讀。下面就讓我用切身體會(huì)來(lái)匯報(bào)一次楊老師獨(dú)特的檢驗(yàn)科內(nèi)“教學(xué)查房”過(guò)程吧。
9月1號(hào)星期六，小伙伴們都準(zhǔn)時(shí)到崗，三個(gè)菜鳥(niǎo)（ps：兩個(gè)實(shí)習(xí)生和一個(gè)進(jìn)修生）分工合作，臨床工作任務(wù)完成的還算順利。見(jiàn)我們閑了下來(lái)，楊老師又露出了一絲詭異的笑容，然后把我們大家伙都叫過(guò)來(lái)，看樣子是又到了“為難”我們的時(shí)候了！楊老師說(shuō)昨天在審核血常規(guī)報(bào)告時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者兩次檢驗(yàn)結(jié)果血紅蛋白和血小板差別很大（圖1），觸犯了血常規(guī)復(fù)檢Delta值超限這一規(guī)則。問(wèn)我們可能是什么原因。
圖1 患者8.16及8.31日門(mén)診血常規(guī)結(jié)果
對(duì)于這個(gè)謎一樣的結(jié)果，我們幾個(gè)始終一籌莫展，不知道該如何分析。難道是抽錯(cuò)血？標(biāo)本檢測(cè)錯(cuò)誤？還是別有隱情？見(jiàn)我們一聲不吭，楊老師調(diào)出了該患者的血常規(guī)歷次結(jié)果變化趨勢(shì)圖（圖2），不難發(fā)現(xiàn)該患者從8月16日開(kāi)始，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)的變化呈截然相反的趨勢(shì)。因此可以初步排除是標(biāo)本采集和檢測(cè)問(wèn)題等偶然誤差導(dǎo)致的前后巨大差異，而更像是一種病程變化的趨勢(shì)。是持續(xù)失血嗎？如果是這樣，血小板不應(yīng)該出現(xiàn)逐漸升高至正常的情況。是真性紅細(xì)胞增多癥治療后？也不像，真紅作為一種骨髓增生性疾病，其血小板往往不低。那到底是什么原因呢？這時(shí)楊老師將鼠標(biāo)移到了另外一項(xiàng)結(jié)果上，流行性出血熱抗體IgM陽(yáng)性。“流行性出血熱”，一個(gè)讓我即熟悉又陌生疾病。熟悉是因?yàn)橐郧霸诩部刂行墓ぷ鲿r(shí)接觸過(guò)該疾病，陌生是因?yàn)槲覐臎](méi)認(rèn)真仔細(xì)的去了解過(guò)它，對(duì)它的發(fā)生發(fā)展和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)缺乏清晰的認(rèn)識(shí)。難道真的是跟它有關(guān)？見(jiàn)我們一臉茫然，楊老師告訴我們要弄清實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的變化原因就必須了解患者到底經(jīng)歷了什么。
圖2 患者歷次HGB與PLT變化趨勢(shì)
流行性出血熱又稱(chēng)腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS），是由漢坦病毒引起的，以嚙齒類(lèi)動(dòng)物為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。其發(fā)病機(jī)制為感染引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血管通透性增加和出血，從而發(fā)生相應(yīng)的病理反應(yīng)。在潛伏期過(guò)后，典型臨床表現(xiàn)可分為發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿及恢復(fù)共五期經(jīng)過(guò)。輕型或早期及時(shí)治療的患者可無(wú)低血壓休克和明顯出血或腎臟損害，甚至無(wú)少尿期，即所謂越期，五期經(jīng)過(guò)不明顯。少數(shù)患者可有發(fā)熱、低血壓休克和少尿三期重疊，此類(lèi)患者往往病情危重，病死率高。即使存在越期現(xiàn)象，但一般都有多尿期，這也往往是與其它相似疾病鑒別的重要一點(diǎn)。
了解了HFRS的基本情況后，楊老師還告訴我們?cè)摶颊卟粌H是一例HFRS，而且癥狀十分典型，是一個(gè)非常值得學(xué)習(xí)的案例。下面我將跟隨楊老師的講解，逐漸為大家呈現(xiàn)該患者的整個(gè)就診過(guò)程，揭秘患者實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與病情變化的關(guān)系。
低血壓休克期及少尿期
患者為37歲男性，自訴5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，最高溫為39.6℃，伴咽喉痛、咳嗽咳痰，為白色粘痰，自服布洛芬后體溫可降至38℃，但仍反復(fù)，遂于8月13日至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷考慮“急性扁桃體炎”，予頭孢呋辛抗感染、利巴韋林抗病毒、布洛芬降溫等對(duì)癥治療，癥狀無(wú)明顯緩解。遂于8月15日轉(zhuǎn)入瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院，1天前，患者出現(xiàn)尿量減少，尿量少于400ml/天，伴大量腹瀉，為黃色水樣稀便，伴頭暈頭痛、全身酸痛、惡心嘔吐、胸悶氣促，當(dāng)?shù)赝晟葡嚓P(guān)檢查，示“血小板低、蛋白尿、腎功能受損”，考慮“腎綜合征出血熱可能性大”，患者要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，因患者病情危重，遂于16日轉(zhuǎn)入湘雅二醫(yī)院急診ICU進(jìn)行治療。
?入院體查：體溫：37.1℃，脈搏：98次/分，呼吸：36次/分，血壓：114/81mmHg。部分陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：WBC25.01×109/L，N55.6%，RBC5.88×1012/L，HGB178g/L，PLT37×109/L；尿常規(guī)：肝功能：ALT 93.7IU/L，AST182.7IU/L，ALB29.4g/l；腎功能：Urea13.57mmol/L，Cr 310.3umol/L；尿常規(guī)：隱血+++，尿蛋白5.0g/L+++；流行性出血熱抗體：IgG陰性（-），IgM陽(yáng)性（+）。
?病情解讀：青年男性以發(fā)熱起病，予以抗感染和降溫治療后體溫出現(xiàn)下降，但病情反而出現(xiàn)加重，表現(xiàn)出血壓降低和尿量減少，表明患者已進(jìn)入了低血壓休克期和少尿期。之前說(shuō)過(guò)HFRS可有越期現(xiàn)象，這兩期可發(fā)生重疊，尤其是腎損傷（尿少和肌酐逐漸升高，最高達(dá)482umol/L），是由血壓降低導(dǎo)致腎灌注不足所致。而這種發(fā)熱期過(guò)后不僅癥狀沒(méi)有緩解，反而出現(xiàn)低血壓休克和腎損傷的表現(xiàn)即所謂的“二反常”，不同于一般的感冒發(fā)燒。此期主要表現(xiàn)為急性腎衰竭，需警惕高血容量綜合征、出血和電解質(zhì)紊亂等。值得注意的是，像布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚及安乃近等退熱藥物有發(fā)汗作用，可進(jìn)一步降低有效循環(huán)血量，誘發(fā)或加重休克，應(yīng)慎用。因此早期識(shí)別及診斷HFRS，對(duì)避免錯(cuò)誤治療，提高患者生存率至關(guān)重要。
雖然流行出血熱是病毒感染，但早期血象白細(xì)胞總數(shù)升高，且以中性粒升高為主。但在17日時(shí)，患者血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高至30.37×109/L，卻出現(xiàn)淋巴與中性粒倒置情況，淋巴比例達(dá)到50%，其中反應(yīng)性淋巴比例達(dá)32%，且高淋巴狀態(tài)一直持續(xù)到19日。由于伴有出血因此血小板被消耗而出現(xiàn)降低，一般在少尿期達(dá)到最低，之后逐漸升高。上述血常規(guī)表現(xiàn)即為HFRS典型的“白高板低異淋高”現(xiàn)象。造成低血壓的原因是由血管通透性增加，血漿滲出至組織液，進(jìn)而出現(xiàn)血容量下降所致。也正是由于這種血漿的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血液出現(xiàn)濃縮，表現(xiàn)出血紅蛋白異常升高。隨著病情恢復(fù)，血容量恢復(fù)使血液濃縮情況得到改善，加上出血丟失，使血紅蛋白出現(xiàn)下降，這也就是之前的兩次血常規(guī)中血紅蛋白結(jié)果差異巨大的原因。
當(dāng)在發(fā)熱時(shí)觀察到上述“二反常”和“白高板低”現(xiàn)象時(shí)應(yīng)懷疑HFRS的可能，此時(shí)血清學(xué)抗體檢測(cè)是一項(xiàng)重要的輔助檢查。檢測(cè)方法主要有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、膠體金免疫層析試驗(yàn)和間接免疫熒光試驗(yàn)（IFA）等。ELISA法具有良好的敏感性、特異性和重復(fù)性，不同廠家的檢測(cè)試劑敏感性、特異性略有不同，是有條件的單位首選檢測(cè)方法。膠體金免疫層析試驗(yàn)又稱(chēng)免疫膠體金實(shí)驗(yàn)，其敏感性和特異性通常弱于ELISA法，但具有快速，簡(jiǎn)單，無(wú)須特殊設(shè)備的特點(diǎn)，適合基層單位開(kāi)展快速檢測(cè)。免疫熒光技術(shù)有多種方法，具有可靠、特異性和最感性高的特點(diǎn)，但需要一定的設(shè)備條件，標(biāo)本染色后需立即觀察，且檢驗(yàn)及報(bào)告人員需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練，應(yīng)用受到一定限制。
早期患者特異性IgM抗體陽(yáng)性，或雙份血清（發(fā)病4天以?xún)?nèi)和間隔1周以上）特異性IgG抗體4倍以上增高，可以確診為現(xiàn)癥或近期感染。少數(shù)患者第2病日IgM抗體檢測(cè)即可呈陽(yáng)性，但大部分患者此時(shí)IgM仍為陰性。特異性抗體檢測(cè)通常應(yīng)在第3病日后進(jìn)行，檢測(cè)陰性時(shí)不能排除HFRS診斷，檢測(cè)陰性的疑診病例可每日或隔日重復(fù)檢測(cè)。隨著病程進(jìn)展，IgM檢出率明顯增加，4-6日陽(yáng)性率超過(guò)90%，第7病日接近100%。部分臨床病例癥狀不典型，但特異性IgM抗體陽(yáng)性；也有部分病例臨床表現(xiàn)符合HFRS，但特異性IgM陰性。對(duì)于此類(lèi)患者病原學(xué)檢查（核酸測(cè)定）可作為血清學(xué)檢查的補(bǔ)充。
多尿期
20日查房，患者現(xiàn)病情較穩(wěn)定，從ICU轉(zhuǎn)入普通病房，患者自訴無(wú)特殊不適，神志清楚，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)腹痛，偶有腹瀉，尿量增多，2680ml/24h，無(wú)尿急尿痛。查體：體溫：36.6℃，血壓：133/88mmHg，脈搏： 62次/分，呼吸頻率：20次/分。檢查結(jié)果：肌酐293.2umol/L，尿酸687. 5umol/L，鉀4.23mmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.55×109/L，血紅蛋白137g/L，血小板計(jì)數(shù)159×109/L。通過(guò)一周的監(jiān)測(cè)，患者狀態(tài)平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)紊亂情況，雖仍處于多尿期但可以予以出院，囑其定期復(fù)查直至腎功能完全恢復(fù)。
?病情解讀：患者已度過(guò)少尿期，進(jìn)入多尿期，持續(xù)約1-2周，這也是流行出血熱基本上都會(huì)出現(xiàn)的階段。此時(shí)患者腎功能及各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)，尿毒癥及其相關(guān)并發(fā)癥逐漸減輕。但需注意如果大量排尿而未及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)時(shí)易發(fā)生脫水，低血鈉和低血鉀，甚至發(fā)生失水性休克。患者31日來(lái)門(mén)診復(fù)查，肌酐及尿常規(guī)結(jié)果已恢復(fù)正常，且尿量也趨于下降，表明患者進(jìn)入恢復(fù)期。
結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢查，特異性抗體IgM陽(yáng)性可確診HFRS。如患者無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)，僅特異性抗體IgM陽(yáng)性不能診斷HFRS。
診斷的難點(diǎn)往往在發(fā)熱期及低血壓期，因?yàn)橐坏┻M(jìn)入少尿期或多尿期后，常可問(wèn)及明顯的分期發(fā)病過(guò)程，且易于檢出特異性抗體。發(fā)病初期應(yīng)與其他發(fā)熱疾病，如上呼吸道感染、流行性感冒、發(fā)熱伴血小板減少綜合征、流行性腦脊髓膜炎、流行性斑疹傷寒、傷寒、鉤端螺旋體病及敗血癥等及伴發(fā)低血壓休克的疾病如急性中毒性痢疾和休克性肺炎，某些腎臟疾病進(jìn)行鑒別。出血傾向嚴(yán)重者應(yīng)與急性白血病、血小板減少性紫癜等進(jìn)行鑒別。腎損傷為主的出血熱還應(yīng)與腎臟疾病如原發(fā)性急性腎小球腎炎，急性腎盂腎炎及腎病等相鑒別。
通過(guò)這次經(jīng)歷，讓我深刻認(rèn)識(shí)到了臨床檢驗(yàn)人員的應(yīng)該主動(dòng)學(xué)習(xí)臨床相關(guān)知識(shí)，只有這樣才能做到審核檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)心中有數(shù)，甚至通過(guò)檢驗(yàn)報(bào)告逆向推導(dǎo)患者的病情為臨床提供診療線索。如楊老師在《這個(gè)隱血不簡(jiǎn)單》中，居然能根據(jù)一條尿隱血假陽(yáng)性的線索逆向反推出患者可能是原發(fā)性醛固酮增多癥。如果下一次我碰到與本例16日相似血常規(guī)時(shí)，是否也能想到HFRS并及時(shí)告知臨床呢？從檢驗(yàn)和臨床的不同的角度出發(fā)去看待疾病，有助于全面把握患者的病情，避免漏診和誤診。這就像小時(shí)候聽(tīng)的“達(dá)芬奇畫(huà)蛋”故事中的道理一樣：同一個(gè)蛋，從不同的角度看，它的形態(tài)也不一樣。通過(guò)不同角度的觀察，就能發(fā)現(xiàn)事物之間的微小的差別，就能鍛煉你的觀察力和對(duì)事物本質(zhì)的理解能力，最后在分析問(wèn)題時(shí)達(dá)到得心應(yīng)手的地步。
該文章從實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作中的血常規(guī)結(jié)果分析入手，結(jié)合血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則的應(yīng)用，提出問(wèn)題；緊接著綜合分析實(shí)驗(yàn)室檢查的其他結(jié)果，形成對(duì)病人病情的基本猜測(cè)；再查閱病人病歷資料，反向驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果；思路清晰嚴(yán)謹(jǐn)，分析完整有據(jù)；更可貴的是，能在病情分析過(guò)程中，綜合病情發(fā)展的不同時(shí)期的變化特點(diǎn)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的方法學(xué)特點(diǎn)，給予臨床檢測(cè)方法選擇的提示和建議，使臨床醫(yī)生能夠更好地理解和合理應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，是一篇值得學(xué)習(xí)的進(jìn)修實(shí)習(xí)日志。
本文章通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)綜合分析，進(jìn)而全面學(xué)習(xí)和掌握了流行性出血熱整個(gè)疾病的進(jìn)程和臨床特點(diǎn)，表現(xiàn)出了較好的臨床基礎(chǔ)和扎實(shí)的實(shí)驗(yàn)室技能，為實(shí)驗(yàn)室與臨床交流提供了一個(gè)實(shí)用、全面的新思路；同時(shí)，也為實(shí)驗(yàn)室實(shí)習(xí)和進(jìn)修學(xué)員的學(xué)習(xí)和教學(xué)提供了一個(gè)好范例。
【參考文獻(xiàn)】
陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院.《腎綜合征出血熱診療陜西省專(zhuān)家共識(shí)》.2018年03月.
