１對象與方法

１．１調(diào)查對象

２０２０年２月８日―３月６日某定點醫(yī)院收治新冠肺炎危重癥患者的一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)共享緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量管理情況，每天使用此緩沖間的工作人員數(shù)約２１０名。

１．２研究工具

１．２．１自制新冠肺炎重癥隔離病區(qū)緩沖間查檢表（簡稱查檢表）醫(yī)療隊到達接管病區(qū)后，立即對重癥隔離病房緩沖間進行實地考察，根據(jù)考察結(jié)果，團隊多次分析后，形成自制查檢表，共１０個條目，每個條目從不符合（０分）、基本符合（１分）、完全符合（２分）三個層面評分，滿分為２０分，得分越高表示緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量管理越好。

１．２．２干預(yù)措施使用查檢表隨機進行現(xiàn)場檢查，依據(jù)各條目得分情況，查找存在的問題。在目前尚沒有依據(jù)嚴格方法學(xué)制定的新型冠狀病毒感染流行期醫(yī)院消毒方案的情況下，為更好地管理緩沖間垃圾處置，嚴格依據(jù)國家頒布的相關(guān)法律、法規(guī)，以及《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》，結(jié)合病區(qū)實際情況制定周密、詳細的管理對策。

１．２．２．１錯開不同病區(qū)的工作時間將一病區(qū)、二病區(qū)、三病區(qū)的工作時間錯開，一病區(qū)排班時間為從當(dāng)天８：００～次日８：００，二病區(qū)排班時間為當(dāng)天８：３０～次日８：３０，三病區(qū)排班時間為當(dāng)天９：３０～次日９：３０，每個病區(qū)依排班時間每４ｈ排一班次，共排６個班次。每班次需要護士６～８名、醫(yī)生２～４名，要求醫(yī)護人員從污染區(qū)進入緩沖間摘脫個人防護用品時，一次最多只能同時進入２人。

１．２．２．２樓層責(zé)任包干制由護士長協(xié)商排班，３個病區(qū)輪流負責(zé)清理緩沖間內(nèi)存放的垃圾及補充用物，每個病區(qū)負責(zé)１ｄ。本病區(qū)輪值當(dāng)日，每班次的護理小組長安排組內(nèi)４名成員在穿好個人防護用品后進入緩沖間負責(zé)衛(wèi)生質(zhì)量管理，包括及時清理超過３／４滿的廢棄防護用品垃圾桶，套黃色垃圾袋以及補充速干手消毒劑和擦手紙等，垃圾袋收集后需系好鵝頸結(jié)經(jīng)污染區(qū)送至隔離病房中的污物電梯間。

１．２．２．３加強醫(yī)院感染督查由每日進艙督導(dǎo)的護士長負責(zé)對緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量管理進行督查，督查內(nèi)容為：

（１）各區(qū)域門保持常閉狀態(tài)，緩沖間的內(nèi)、外門不得同時打開；

（２）緩沖間地面無散落的垃圾；

（３）緩沖間內(nèi)無超過３／４滿的垃圾桶；

（４）速干手消毒劑和擦手紙充足。武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)醫(yī)院感染管理科專職人員對保潔員保潔消毒工作每日進行督查，要求緩沖間每次保潔有日期、時間記錄，并檢查緩沖間消毒機是否運轉(zhuǎn)正常。督查發(fā)現(xiàn)不足時，及時反饋至各個病區(qū)護士長及全體醫(yī)護人員，引起重視并督促改進。

１．２．２．４規(guī)范摘脫個人防護用品流程緩沖間分為Ａ、Ｂ、Ｃ三間，醫(yī)護人員進入緩沖間摘脫個人防護用品時，一次最多只能進入２人，且必須兩人成組進入，２人間隔距離應(yīng)保持在１ｍ以上，要求互相監(jiān)督摘脫過程。摘脫個人防護用品的分解步驟提示張貼于墻上，緩沖間Ａ摘脫步驟為：脫鞋套－摘第一層口罩－脫隔離衣－脫第一層手套－摘護目鏡，每個環(huán)節(jié)前后進行手衛(wèi)生；進入緩沖間Ｂ，摘脫步驟為：脫防護服－脫第二層手套，每個環(huán)節(jié)前后進行手衛(wèi)生，完成以上步驟，醫(yī)護人員離開緩沖間Ｂ，及時關(guān)閉緩沖間Ｂ與Ｃ之間的門；進入緩沖間Ｃ，摘脫步驟為：摘帽子－洗手－摘內(nèi)層口罩－洗手，然后打開緩沖間Ｃ與清潔區(qū)的門，回到清潔區(qū)。對應(yīng)的每一步驟提示下方都放有垃圾桶，提示醫(yī)護人員按要求和步驟摘脫個人防護用品，并將摘脫的一次性個人防護用品丟棄于指定區(qū)域。在廢棄隔離衣、防護服類占用體積較大地方，增加一個垃圾桶，以有效避免垃圾桶廢棄物溢出、散落在地面等現(xiàn)象。

１．２．３評價方法分別在干預(yù)措施實施前、實施后第１５、２１、２８天采用查檢表對重癥隔離病房緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量管理情況進行現(xiàn)場隨機抽查、評分。

１．３統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用ＳＰＳＳ１９．０軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，對評分數(shù)據(jù)采用描述性分析，干預(yù)不同時間點的數(shù)據(jù)比較采用方差分析，以Ｐ≤０．０５為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

２結(jié)果

實施干預(yù)前，查檢表得分為（９．１５±１．８０）分，在醫(yī)院感染防控方面存在較大的隱患；實施干預(yù)后第１５、２１、２８天查檢表得分分別為（１６．５７±２．７１）、（１７．０７±２．１０）、（１９．２７±１．１３）分，干預(yù)后有緊急電源供應(yīng)及緊急照明，緊急情況下自動開啟不斷電系統(tǒng)執(zhí)行項得分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＝０．０１），其余各項醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行得分及總得分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Ｐ＜０．０５）。見表１。

３討論

本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)措施實施前，查檢表得分僅為（９．１５±１．８０）分，干預(yù)措施實施后，得分明顯提高，分析其原因為：

（１）醫(yī)護人員下班時間集中，緩沖間壓力大。緩沖間為３個病房共享，每天有工作人員約２１０人，上下班時間基本一致，導(dǎo)致同一時段內(nèi)等候進入緩沖間的人員較多，緩沖間內(nèi)丟棄的防護用品垃圾數(shù)量巨大，發(fā)生交叉感染的風(fēng)險大。錯開各個病房的上下班時間后，明顯減少同一時段緩沖間垃圾暴增現(xiàn)象。

（２）使用后的防護用品廢棄放置不規(guī)范，清理不及時。收集防護服的醫(yī)療垃圾桶理想情況下僅能裝２０件左右，且不能排除醫(yī)護人員在丟棄防護服時出現(xiàn)松散的情況，使垃圾桶可收納的廢棄防護服數(shù)量更少，如垃圾桶未及時清理，導(dǎo)致污染的防護服出現(xiàn)堆積，甚至散落在地，醫(yī)護人員感染風(fēng)險增加。保潔員每天只有２次（上午、下午各一次）進入緩沖間清理垃圾，同時用１∶４９的含氯消毒劑對臺面、地面進行消毒，緩沖間內(nèi)垃圾不能及時清理。干預(yù)措施實施后，緩沖間清理次數(shù)由干預(yù)前的２次／ｄ增至８次／ｄ，保證了緩沖間衛(wèi)生環(huán)境的清潔，同時彌補了晚、夜間緩沖間無人清理的不足。

（３）醫(yī)護人員缺乏統(tǒng)一管理與培訓(xùn)，使用后個人防護用品處置不規(guī)范。醫(yī)護人員來自多個省份，不同醫(yī)院，各醫(yī)療隊組建時間短，崗前培訓(xùn)時間、內(nèi)容有限，且未經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，可能導(dǎo)致部分醫(yī)護人員不熟悉流程、規(guī)范等。因此，應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員防護意識，規(guī)范個人防護用品穿脫操作流程，避免醫(yī)務(wù)人員感染

［６］，還應(yīng)強調(diào)摘脫時廢棄的個人防護用品嚴格按照垃圾處置規(guī)范執(zhí)行，才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。同時，應(yīng)形成長效的培訓(xùn)機制，在日常工作中，加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防護知識的培訓(xùn)。經(jīng)過實施針對性的整改措施后，３次復(fù)查的得分比改進前均有明顯提高，重癥隔離病房的緩沖間衛(wèi)生狀況大有改善。醫(yī)療垃圾是具有感染性和毒性的醫(yī)療廢物，也是醫(yī)源性病原微生物的宿主。國家衛(wèi)生部門醫(yī)療報告統(tǒng)計說明，醫(yī)療垃圾具有潛伏污染、空間污染、急性傳染特征，其病原菌、病菌的危害性是普通生活垃圾的幾十倍或幾百倍之多

［７］，若垃圾分類處置不當(dāng)，將成為疫情發(fā)展的源頭。規(guī)范的醫(yī)療廢物分類為控制醫(yī)院感染的重要措施，可有效避免醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露風(fēng)險。合理安排工作時間，保障用物充足、設(shè)施完好，加強人員培訓(xùn)，是改進緩沖間衛(wèi)生質(zhì)量的有效措施。同時，其他研究

［８］也顯示，還可借助先進技術(shù)和平臺，搭建“感控行為監(jiān)測系統(tǒng)”加強管控，在清潔區(qū)、病區(qū)和脫衣間安裝監(jiān)控設(shè)備，不僅可對醫(yī)護人員的個人防護用品穿脫進行實時監(jiān)控和指導(dǎo)，并能及時發(fā)現(xiàn)操作過程中存在的防護問題，及早提醒，確保２４ｈ監(jiān)控醫(yī)護人員在緩沖區(qū)安全卸下防護用品，及時彌補醫(yī)護人員因防護不當(dāng)帶來的傷害，還可為感染監(jiān)控防護小組下一步指導(dǎo)和培訓(xùn)提供依據(jù)。目前，國內(nèi)外暫無有關(guān)緩沖間衛(wèi)生狀況的調(diào)查及改進措施有效性的相關(guān)研究，本研究從錯開不同病房的工作時間，樓層責(zé)任包干制，加強醫(yī)院感染督查，規(guī)范摘脫個人防護用品流程等方面制定干預(yù)措施，對隔離病房緩沖間的管理具有參考價值。接下來可以擴大樣本量進行調(diào)查，也可針對不同職業(yè)人群，開展深入調(diào)查，設(shè)計培訓(xùn)課程，并評價培訓(xùn)效果。